Surat keterangan kehilangan dokumen adalah surat resmi dari Desa atau Kelurahan yang digunakan untuk pengurusan ulang dokumen milik warga yang hilang seperti KTP, KK, akta cerai, akta kelahiran, ijazah, dan dokumen penting lainnya.
Artikel ini menyediakan contoh dan template PDF dan Word/Doc siap pakai yang disusun sesuai tata naskah dinas terbaru.
Apa itu Surat Keterangan Kehilangan Dokumen?
Surat Keterangan Kehilangan Dokumen adalah surat resmi yang diterbitkan oleh Pemerintah Desa atau Kelurahan untuk menerangkan bahwa seorang warga telah kehilangan dokumen penting miliknya, seperti KTP, Kartu Keluarga (KK), Akta Kelahiran, Akta Cerai, Ijazah, ATM, Buku Nikah, dan sebagainya.
Surat ini biasanya dibuat berdasarkan laporan warga dan surat pengantar dari Ketua RT/RW sebagai dasar penerbitannya.
Saya pernah mengalami satu kejadian yang masih membekas hingga sekarang.
Suatu siang, seorang warga datang tergesa ke kantor desa.
Wajahnya panik. Katanya, dompetnya jatuh saat ke pasar.
Entah di jalan, entah di los sayur, entah dicopet.
Di dalamnya ada KTP dan kartu ATM.
Ia sudah keliling mencari, tapi hasilnya nihil.
“Pak, saya harus urus ulang KTP... tapi dari Dukcapil katanya harus ada surat kehilangan dari desa/kelurahan,” ujarnya nyaris putus asa.
Kami bantu. Tapi ternyata, ia sebelumnya sempat cetak surat sendiri di rumah, tanpa kop surat resmi, tanpa nomor surat, dan tanpa tanda tangan resmi. Surat itu langsung ditolak oleh petugas.
Dari pengalaman itulah saya paham betul: surat kehilangan bukan sekadar formalitas. Ia adalah kunci untuk membuka kembali akses identitas dan syarat pemenuhan pelayanan publik bagi warga.
Surat kehilangan ini merupakan salah satu syarat penting untuk mengurus penggantian dokumen yang hilang di instansi terkait, seperti:
- Dinas Dukcapil untuk KTP-el, KK, atau akta pencatatan sipil,
- Bank untuk penggantian kartu ATM,
- Sekolah untuk penggantian ijazah,
- atau ke Kepolisian jika dibutuhkan surat kehilangan tambahan.
Oleh karena itu, format dan isi Surat Keterangan Kehilangan dari Desa maupun Kelurahan harus mengikuti standar resmi tata naskah dinas, sebagaimana diatur dalam Permendagri Nomor 1 Tahun 2023 dan regulasi terkait lainnya.
Melalui artikel ini, saya akan membagikan beberapa contoh format Surat Keterangan Kehilangan yang sudah disesuaikan dengan ketentuan Permendagri Nomor 1 Tahun 2023 dan regulasi lainnya.
Semua contoh tersedia dalam format Word (doc/.dotx) dan PDF yang bisa langsung Anda download dan gunakan di kantor desa/kelurahan.
Jika Anda adalah seorang Kepala Desa, Lurah atau Perangkat Desa/Kelurahan yang bertugas dalam pelayanan administrasi warga, artikel ini akan sangat membantu Anda dalam membuat surat kehilangan yang tidak hanya rapi, tetapi juga sesuai aturan dan telah dilengkapi fitur-fitur untuk mempercepat pembuatannya.
Bagaimana Alur Singkat Pengurusan Suratnya?
Secara umum, alur pengurusan Surat Keterangan Kehilangan Dokumen di desa atau kelurahan adalah sebagai berikut:
- Warga melaporkan kehilangan dokumen penting yang dialami
- Meminta pengantar dari RT atau RW setempat (jika dipersyaratkan)
- Mengajukan permohonan ke kantor desa atau kelurahan sesuai domisili
- Aparatur memverifikasi data dan keterangan pemohon
- Surat keterangan kehilangan diterbitkan dan ditandatangani pejabat berwenang
Surat yang telah diterbitkan selanjutnya dapat digunakan untuk mengurus penggantian dokumen di instansi terkait seperti Dukcapil, bank, sekolah, atau lembaga lainnya.
3 Contoh Surat Keterangan Kehilangan Dokumen dari Desa
Berikut ini saya sajikan tiga contoh format Surat Keterangan Kehilangan yang biasa digunakan di kantor desa.
Setiap format mewakili kondisi berbeda terkait penandatanganan surat oleh pejabat yang berwenang di desa, mulai dari Kepala Desa, Sekretaris Desa, hingga Kaur/Kasi.
Meskipun format tanda tangan berbeda, isi dan kekuatan hukum surat tetap sah sesuai ketentuan tata naskah dinas.
Format 1: Ditandatangani langsung oleh Kepala Desa
Format ini adalah bentuk yang paling ideal. Surat Keterangan Kehilangan diterbitkan dengan kop surat resmi dan ditandatangani langsung oleh Kepala Desa.
Penandatanganan langsung oleh Kepala Desa menegaskan legalitas penuh atas isi keterangan dalam surat, karena Kepala Desa merupakan pejabat yang berwenang untuk menerbitkan surat ini di tingkat desa.
Kapan digunakan: Saat Kepala Desa sedang berada di tempat dan tidak berhalangan dalam menjalankan tugas penandatanganan.
Format 2: Ditandatangani oleh Sekretaris Desa (a.n. Kepala Desa)
Format ini digunakan jika Kepala Desa sedang tidak berada di tempat (misalnya dinas luar atau cuti).
Dalam kondisi seperti ini, Sekretaris Desa dapat menandatangani surat atas nama Kepala Desa menggunakan format a.n. (atas nama). Penandatanganan ini melalui mekanisme mandat atau pelimpahan kewenangan.
Tambahkan pula tembusan kepada Kepala Desa sebagai bentuk laporan administratif dan pertanggungjawaban.
Kapan digunakan: Jika Kepala Desa berhalangan sementara, namun telah memberikan mandat kepada Sekdes untuk mewakilinya menandatangani surat.
Format 3: Ditandatangani oleh Kaur atau Kasi (u.b)
Format ketiga ini digunakan dalam situasi khusus ketika Kepala Desa dan Sekretaris Desa sama-sama berhalangan. Dalam hal ini, pelimpahan kewenangan dapat diberikan kepada pejabat pelaksana teknis, seperti Kaur Tata Usaha dan Umum atau Kasi Pemerintahan.
Surat ditandatangani dengan format u.b. (untuk beliau), artinya Kaur/Kasi menandatangani atas nama Sekdes yang sebelumnya telah diberi mandat oleh Kepala Desa.
Tambahkan tembusan kepada Kepala Desa dan Sekretaris Desa sebagai bukti bahwa pelimpahan wewenang dilakukan secara berjenjang sesuai ketentuan administrasi surat menyurat.
Untuk memahami lebih lanjut penggunaan
a.n.danu.b., silakan baca artikel ini: Atas Nama dan Untuk Beliau dalam Surat Resmi.
Kapan digunakan: Jika Sekdes juga sedang tidak berada di tempat dan surat kehilangan tetap perlu diterbitkan secepatnya untuk kebutuhan warga, sesuai batas kewenangan dan standar pelayanan minimal di desa.
Semua format surat di atas telah disiapkan dalam versi Microsoft Word (.docx/.dotx) dan PDF, siap diunduh dan disesuaikan. Silakan lanjut ke bagian Download Template Surat di bawah ini untuk mendapatkan versi lengkapnya.
Contoh Surat Keterangan Kehilangan Dokumen dari Kelurahan
Selain diterbitkan oleh Pemerintah Desa, Surat Keterangan Kehilangan Dokumen juga dapat diterbitkan oleh Pemerintah Kelurahan bagi warga yang berdomisili di wilayah kelurahan.
Secara fungsi, surat kehilangan dari kelurahan memiliki kedudukan hukum yang sama dengan surat kehilangan dari desa. Perbedaannya terletak pada struktur pemerintahan dan pejabat yang berwenang menandatangani surat.
Di kelurahan, surat keterangan kehilangan umumnya:
- Diterbitkan menggunakan kop surat kelurahan
- Ditandatangani oleh Lurah atau pejabat yang mendapat pelimpahan kewenangan (Sekretaris Kelurahan & Kasi)
- Mengikuti ketentuan tata naskah dinas pemerintah daerah
Bagi warga kelurahan, tidak perlu mengurus surat ke desa. Permohonan surat kehilangan cukup diajukan langsung ke kantor kelurahan sesuai domisili pada KTP.
Download Template Surat Kehilangan (Word/Doc & PDF)
Untuk memudahkan pelayanan administrasi di kantor desa maupun kelurahan, dalam postingan ini saya menyediakan template Surat Keterangan Kehilangan dalam format Word (.docx / .dotx) dan PDF yang telah disesuaikan dengan ketentuan terbaru dari:
- Permendagri Nomor 1 Tahun 2023
- Permendagri Nomor 83 Tahun 2022
- Permendagri Nomor 2 Tahun 2017
- Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021
- Dan ketentuan tata naskah dinas lainnya
1. Template Desa
Template ini dapat digunakan oleh Pemerintah Desa untuk menerbitkan Surat Keterangan Kehilangan Dokumen bagi warga desa yang kehilangan dokumen penting, seperti KTP, KK, akta pencatatan sipil, ijazah, kartu ATM, buku tabungan, dan dokumen pribadi lainnya.
| Fitur | Penjelasan |
|---|---|
| 3 Format Penandatanganan | Disediakan versi ditandatangani langsung oleh Kepala Desa, oleh Sekdes (a.n.), dan oleh Kaur/Kasi (u.b.). |
| Edit Cepat | Dilengkapi dengan Drop-Down List dan Text Box untuk memudahkan pengisian, meminimalkan pengetikan manual. |
| Legal & Formal | Telah mengikuti format resmi tata naskah dinas dan ejaan yang disempurnakan (PUEBI). |
| Format Word | Tersedia dalam file .docx / .dotx siap pakai. |
| Kode Klasifikasi Arsip | Telah mencantumkan kode klasifikasi arsip sesuai Permendagri 83/2022 pada bagian penomoran surat keterangan. |
| Ketentuan Elemen Surat | Menggunakan ukuran kertas, font, margin, spasi, tata letak, indentasi, dan elemen surat sesuai standar tata naskah dinas terbaru. |
Silakan download template surat sesuai kebutuhan Anda:
[info title="CATATAN PENTING:" icon="info-circle"] Jangan sampai salah format! Gunakan versi terbaru yang telah disesuaikan dengan aturan tata naskah dinas terbaru
Jika Anda mengalami kendala saat membuka file, silakan hubungi kami melalui kontak yang tersedia di blog FORMAT ADMINISTRASI DESA. [/info]
Atau mau ingin tahu buat dari nol? Silakan kunjungi panduan lengkap surat keterangan dari kami.
2. Template Kelurahan
Template ini cocok digunakan oleh Pemerintah Kelurahan dalam memberikan pelayanan administrasi kepada warga yang mengalami kehilangan dokumen penting, seperti KTP, KK, akta pencatatan sipil, ijazah, kartu ATM, dan dokumen pribadi lainnya.
Berbeda dengan desa, surat kehilangan di kelurahan diterbitkan dalam struktur pemerintahan kelurahan dan ditandatangani oleh Lurah atau pejabat kelurahan yang mendapat pelimpahan kewenangan. Oleh karena itu, format surat harus menyesuaikan ketentuan tata naskah dinas pemerintah daerah dan regulasi kearsipan yang berlaku.
Template surat kelurahan ini disusun untuk membantu aparatur kelurahan agar dapat menerbitkan surat kehilangan secara cepat, rapi, dan sah secara hukum, tanpa perlu menyusun format dari awal atau khawatir salah format.
| Fitur | Deskripsi |
|---|---|
| 3 Versi Penandatangan | Lurah, Sekretaris Kelurahan (a.n.), dan Kaur/Kasi (u.b.) |
| Cepat & Mudah | Format Word dengan kotak isian & daftar pilihan cepat untuk mempercepat pengisian data |
| Resmi & Legal | Disusun berdasarkan aturan tata naskah dinas terbaru: Permendagri 1/2023, PerANRI 5/2021, PP 17/2018, Permendagri 83/2022, dll |
| Kode Klasifikasi Arsip | Memuat kode klasifikasi arsip sesuai ketentuan Permendagri 83/2022 |
| Standar Pengaturan Format | Mulai dari ukuran kertas, jenis huruf, tata letak, margin, dll telah disesuaikan berdasarkan ketentuan tata naskah dinas terbaru |
| Tambahan Surat Pengantar | Dilengkapi surat pengantar RT/RW (opsional), apabila diperlukan |
[info title="CATATAN:" icon="info-circle"] Selalu pastikan surat dari Kelurahan ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan disusun berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.[/info]
Mau contoh surat lainnya untuk template kelurahan? Buka di Kumpulan Surat Keterangan Kelurahan.
Butuh Contoh Surat Lainnya?
Selain surat ini, Anda juga bisa menemukan contoh surat resmi lainnya yang sudah kami siapkan dan sesuaikan dengan kebutuhan administrasi di Kantor Desa maupun Kelurahan:
Semoga koleksi surat ini bisa membantu Anda memberikan pelayanan administrasi yang lebih cepat, tepat, dan sah secara hukum.
Jangan ragu untuk membagikan link artikel ini ke rekan perangkat desa lainnya. 🙌
