Dalam konteks desa, Surat Keterangan Kehilangan adalah surat resmi yang diterbitkan oleh Pemerintah Desa untuk menerangkan bahwa seorang warga telah kehilangan dokumen penting miliknya, seperti KTP, Kartu Keluarga (KK), Akta Kelahiran, Ijazah, ATM, Buku Nikah, dan sebagainya. Surat ini biasanya dibuat berdasarkan laporan warga dan surat pengantar dari Ketua RT/RW sebagai dasar penerbitannya.
Surat kehilangan ini merupakan salah satu syarat untuk mengurus penggantian dokumen yang hilang di instansi terkait, seperti:
- Dinas Dukcapil untuk KTP-el, KK, atau akta pencatatan sipil,
- Bank untuk penggantian kartu ATM,
- Sekolah untuk penggantian ijazah,
- atau ke Kepolisian jika dibutuhkan surat kehilangan tambahan.
Oleh karena itu, format dan isi Surat Keterangan Kehilangan dari Desa harus mengikuti standar resmi tata naskah dinas, sebagaimana diatur dalam Permendagri Nomor 1 Tahun 2023 dan regulasi terkait lainnya.
Melalui artikel ini, saya akan membagikan beberapa contoh format Surat Keterangan Kehilangan yang sudah disesuaikan dengan ketentuan Permendagri Nomor 1 Tahun 2023 dan regulasi lainnya. Semua contoh tersedia dalam format Word (doc/.dotx) dan PDF yang bisa langsung Anda download dan gunakan di kantor desa.
Jika Anda adalah seorang Kepala Desa, Sekretaris Desa, atau Perangkat Desa lainnya yang bertugas dalam pelayanan administrasi warga, artikel ini akan sangat membantu Anda dalam membuat surat kehilangan yang tidak hanya rapi, tetapi juga sesuai aturan dan telah dilengkapi fitur-fitur untuk mempercepat pembuatannya.

3 Contoh Surat Keterangan Kehilangan dari Desa
Berikut ini saya sajikan tiga contoh format Surat Keterangan Kehilangan yang biasa digunakan di kantor desa. Setiap format mewakili kondisi berbeda terkait penandatanganan surat oleh pejabat yang berwenang di desa, mulai dari Kepala Desa, Sekretaris Desa, hingga Kaur/Kasi. Meskipun format tanda tangan berbeda, isi dan kekuatan hukum surat tetap sah sesuai ketentuan tata naskah dinas.
Format 1: Ditandatangani langsung oleh Kepala Desa

Format ini adalah bentuk yang paling ideal. Surat Keterangan Kehilangan diterbitkan dengan kop surat resmi dan ditandatangani langsung oleh Kepala Desa. Penandatanganan langsung oleh Kepala Desa menegaskan legalitas penuh atas isi keterangan dalam surat, karena Kepala Desa merupakan pejabat yang berwenang untuk menerbitkan surat ini di tingkat desa.
Kapan digunakan: Saat Kepala Desa sedang berada di tempat dan tidak berhalangan dalam menjalankan tugas penandatanganan.
Format 2: Ditandatangani oleh Sekretaris Desa (a.n. Kepala Desa)

Format ini digunakan jika Kepala Desa sedang tidak berada di tempat (misalnya dinas luar atau cuti). Dalam kondisi seperti ini, Sekretaris Desa dapat menandatangani surat atas nama Kepala Desa menggunakan format a.n.
(atas nama). Penandatanganan ini melalui mekanisme mandat atau pelimpahan kewenangan.
Tambahkan pula tembusan kepada Kepala Desa sebagai bentuk laporan administratif dan pertanggungjawaban.
Kapan digunakan: Jika Kepala Desa berhalangan sementara, namun telah memberikan mandat kepada Sekdes untuk mewakilinya menandatangani surat.
Format 3: Ditandatangani oleh Kaur atau Kasi (u.b)

Format ketiga ini digunakan dalam situasi khusus ketika Kepala Desa dan Sekretaris Desa sama-sama berhalangan. Dalam hal ini, pelimpahan kewenangan dapat diberikan kepada pejabat pelaksana teknis, seperti Kaur Tata Usaha dan Umum atau Kasi Pemerintahan. Surat ditandatangani dengan format u.b.
(untuk beliau), artinya Kaur/Kasi menandatangani atas nama Sekdes yang sebelumnya telah diberi mandat oleh Kepala Desa.
Tambahkan tembusan kepada Kepala Desa dan Sekretaris Desa sebagai bukti bahwa pelimpahan wewenang dilakukan secara berjenjang sesuai ketentuan administrasi surat menyurat.
Untuk memahami lebih lanjut penggunaan
a.n.
danu.b.
, silakan baca artikel ini: Atas Nama dan Untuk Beliau dalam Surat Resmi.
Kapan digunakan: Jika Sekdes juga sedang tidak berada di tempat dan surat kehilangan tetap perlu diterbitkan secepatnya untuk kebutuhan warga, sesuai batas kewenangan dan standar pelayanan minimal di desa.
Semua format surat di atas telah disiapkan dalam versi Microsoft Word (.docx/.dotx) dan PDF, siap diunduh dan disesuaikan. Silakan lanjut ke bagian Download Template Surat di bawah ini untuk mendapatkan versi lengkapnya.
Download Template Surat Keterangan Kehilangan (Word/Doc & PDF)
Untuk memudahkan pelayanan administrasi di kantor desa, dalam postingan ini saya menyediakan template Surat Keterangan Kehilangan dalam format Word (.docx / .dotx) dan PDF yang telah disesuaikan dengan ketentuan terbaru dari:
- Permendagri Nomor 1 Tahun 2023
- Permendagri Nomor 83 Tahun 2022
- Permendagri Nomor 2 Tahun 2017
- Peraturan ANRI Nomor 5 Tahun 2021
- Dan ketentuan tata naskah dinas lainnya
Fitur | Penjelasan |
---|---|
3 Format Penandatanganan | Disediakan versi ditandatangani langsung oleh Kepala Desa, oleh Sekdes (a.n. ), dan oleh Kaur/Kasi (u.b. ). |
Edit Cepat | Dilengkapi dengan Drop-Down List dan Text Box untuk memudahkan pengisian, meminimalkan pengetikan manual. |
Legal & Formal | Telah mengikuti format resmi tata naskah dinas dan ejaan yang disempurnakan (PUEBI). |
Format Word | Tersedia dalam file .docx / .dotx siap cetak. |
Kode Klasifikasi Arsip | Telah mencantumkan kode klasifikasi arsip sesuai Permendagri 83/2022 pada bagian penomoran surat. |
Ketentuan Elemen Surat | Menggunakan ukuran kertas A4, font Arial 12 pt, margin, spasi, dan elemen surat sesuai standar tata naskah dinas terbaru. |
Silakan download template surat sesuai kebutuhan Anda:
[info title="CATATAN PENTING:" icon="info-circle"] Jangan sampai salah format! Gunakan versi terbaru yang telah disesuaikan dengan aturan tata naskah dinas terbaru
Jika Anda mengalami kendala saat membuka file, silakan hubungi kami melalui kontak yang tersedia di blog FORMAT ADMINISTRASI DESA. [/info]
Atau mau ingin tahu buat dari nol? Silakan kunjungi panduan lengkap surat keterangan dari kami.
Butuh Contoh Surat Lainnya?
Lihat koleksi surat lainnya di bawah ini: